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Chirurgie hernie inguinale et ombilicale

La hernie correspond au passage du péritoine à travers un orifice de la paroi abdominale sous la forme d’un sac péritonéal où peut se glisser un viscère abdominal, le plus souvent de l’intestin. Cet intestin ne glisse dans la hernie qu’à l’effort ou en station debout prolongée. Il réintègre spontanément la cavité abdominale lorsque l’on se couche. On peut également le réintégrer à la main.

L’aine est un point faible anatomique, surtout dans le sexe masculin, du fait du passage du cordon spermatique, qui contient les vaisseaux et nerfs du testicule et le canal déférent. C’est pourquoi la hernie inguinale est la plus fréquente et prédomine largement dans le sexe masculin.

Il existe également d’autres types de hernies, notamment la hernie crurale à la racine de la cuisse et la hernie ombilicale.
La comparaison que l’on peut proposer avec une circonstance de la vie courante est la saillie de la chambre à air à travers une déchirure accidentelle du pneumatique réalisant une hernie.

La hernie de l’aine ou hernie inguinale est la plus fréquente.

Le canal inguinal est un orifice naturel de la paroi abdominale laissant passer le cordon spermatique chez l’homme, le ligament rond de l’utérus chez la femme.

Chez l’embryon, les ébauches des glandes génitales sont situées dans l’abdomen à hauteur des reins. Au fur et à mesure du développement de l’embryon, elles descendent à l’extérieur du pelvis chez le garçon, et prennent leur place définitive dans les bourses, les testicules ne se développant normalement qu’à la température extérieure.
Chez la fille, elles restent dans le pelvis, les ovaires ne se développant normalement qu’à la température du corps.

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Les mécanismes de la hernie inguinale

Deux types de mécanismes :

La hernie inguinale congénitale est due à l’absence de fermeture du canal péritonéal ayant livré passage au testicule lors de sa migration dans le canal inguinal (canal péritonéo-vaginal). Elle est habituellement oblique externe.

La hernie acquise est due à l’affaiblissement des tissus de la paroi abdominale avec élargissement de l’orifice et extériorisation progressive d’un sac péritonéal sous l’effet de la poussée abdominale. Elle est habituellement directe ou mixte (directe et oblique externe).

Le canal inguinal est une zone de faiblesse pariétale naturelle

Chez le garçon, la migration du testicule se fait à travers le canal inguinal qui persiste après le développement de l’embryon, pour livrer passage aux vaisseaux et nerfs du testicule et au canal déférent.
Le canal déférent est un conduit reliant le testicule aux vésicules séminales, (qui sont deux petits réservoirs situés en arrière de la prostate). Il achemine les spermatozoïdes du testicule aux vésicules séminales. Le canal déférent et les vaisseaux et nerfs du testicule constituent le cordon spermatique.

Chez la fille, le ligament rond suspenseur de l’utérus s’enfonce progressivement dans la grande lèvre à travers le canal inguinal, pouvant entraîner avec lui un sac péritonéal.

C’est l’existence de ce canal inguinal livrant passage au cordon spermatique ou au ligament rond qui crée une zone de faiblesse au niveau de la paroi abdominale livrant passage à une hernie congénitale ou acquise. Ce canal est plus important chez l’homme que chez la femme, ce qui peut expliquer la plus grande fréquence des hernies dans le sexe masculin.

Autres type de hernie

Hernie crurale

Le sac péritonéal se glisse sous l’arcade crurale, à la racine de la cuisse, le plus souvent en dedans des vaisseaux fémoraux. L’étroitesse de l’orifice, la petite taille du sac en rendent le diagnostic difficile. Aussi n’est-il souvent fait qu’à l’occasion d’un accident d’étranglement.

Hernie Ombilicale

Le sac péritonéal se glisse à travers l’orifice ombilical, cicatrice de l’implantation du cordon ombilical reliant le fœtus au placenta. La hernie ombilicale peut être congénitale ou acquise.

Étranglement herniaire

L’étranglement de l’intestin dans le collet herniaire est la complication la plus grave des hernies exposant à un risque vital. L’intestin est coincé dans l’orifice de la paroi abdominale et ne peut plus se réintégrer spontanément ou manuellement dans la cavité abdominale. Il impose d’intervenir chirurgicalement en urgence en raison du risque d’occlusion intestinale et de nécrose du viscère étranglé.

Plusieurs classifications des hernies inguinales et crurales ont été proposées. Nous retenons celle de Rutkow et Robbins.

Hernies indirectes habituellement congénitales

Type 1 : orifice inguinal serré qui, lorsque le sac est réduit, le maintient en place par lui-même.
Type 2 : orifice inguinal modérément large mesurant moins de 4 cm.
Type 3 : orifice large de plus de 4 cm, débordant sur la paroi postérieure et incluant les hernies scrotales et par glissement.

Hernies directes habituellement acquises

Type 4 : déficience globale fusiforme de la paroi postérieure.
Type 5 : orifice diverticulaire le plus souvent sus-pubien.

Hernie mixte : type 6

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Traitement de la hernie

Principes du traitement d’une hernie inguinale chez l’homme

Le traitement de la hernie inguinale consiste à supprimer le sac péritonéal, à fermer l’orifice pariétal trop large au calibre exact du cordon spermatique et à renforcer les tissus éventuellement fragilisés.

La particularité de cette intervention chirurgicale tient à la présence du cordon spermatique qui doit être préservé sous peine d’atrophie du testicule. Il faut donc fermer l’orifice pariétal tout en ménageant un passage pour le cordon spermatique. C’est ce qui fait la difficulté de cette opération, qui pour être bénigne n’est est pas pour autant simple. C’est par voie de conséquence ce qui explique le risque de récidive.

Pour fermer l’orifice, on dispose de deux techniques :

  • soit recoudre pour rapprocher les berges « sous tension » : raccommoder
  • soit obturer l’orifice « sans tension » avec une pièce rapportée : rapiécer.

Le raccomodage

Les techniques traditionnelles utilisent la première solution (herniorraphie). Elles consistent à rapprocher les berges de l’orifice par des points de suture pour le fermer. C’est la tension nécessaire au rapprochement des berges de l’orifice qui est responsable de la douleur post-opératoire et du risque de récidive par déchirure.

Le rapiécage

Afin d’éviter ces inconvénients, on tend de plus en plus à rapiécer la paroi déficiente avec une prothèse synthétique. La mise en place d’un filet ou d’un obturateur consiste à rapiécer la paroi avec une prothèse qui n’est pas une véritable plaque rigide, mais en réalité un tulle en polypropylène souple assurant une bonne tolérance. Les mailles du tulle sont colonisées par les cellules du tissu de cicatrisation. La prothèse peut être mise en place,

  • soit par une incision inguinale directe, elle est alors de petite taille (plug ou filet)
  • soit par voie cœlioscopique indirecte, elle est alors de grande taille (filet).

Principes du traitement d’une hernie inguinale chez la femme

Ce sont les mêmes que chez l’homme. Leur mise en œuvre est plus simple, la section du ligament rond permettant de fermer complètement l’orifice inguinal profond. Le choix des techniques est le même.

Questions / Réponses sur la chirurgie des Hernies