Le cartilage d’une greffe de cartilage du nez provient le plus souvent de la cloison nasale (le septum), puis, si celle-ci ne suffit pas, de la conque de l’oreille ou d’une c\u00f4te. Le choix d\u00e9pend surtout de la quantit\u00e9 et de la solidit\u00e9 de cartilage n\u00e9cessaires, de ce qui reste dans votre nez apr\u00e8s une \u00e9ventuelle chirurgie ant\u00e9rieure et de la cicatrice que vous acceptez au site donneur. Il se d\u00e9cide avec le chirurgien apr\u00e8s l’examen de l’int\u00e9rieur du nez, et parfois seulement pendant l’intervention.<\/p>\n
\u00c0 retenir<\/strong><\/p>\n On a besoin d’une greffe de cartilage quand il faut soutenir, allonger, redresser ou combler une partie du nez que les seules techniques de r\u00e9duction et de suture ne suffisent pas \u00e0 corriger. Le greffon sert de mat\u00e9riau de construction : il renforce une structure fragile ou remplace une structure absente.<\/p>\n Une rhinoplastie n’est pas seulement une op\u00e9ration qui retire de la mati\u00e8re. Retirer une bosse, affiner une pointe ou r\u00e9duire la largeur du nez fragilise parfois la charpente qui maintient la forme et le passage de l’air. Les chirurgiens ont donc de plus en plus recours \u00e0 des greffons structurels, c’est-\u00e0-dire des petits morceaux de cartilage taill\u00e9s et fix\u00e9s \u00e0 des endroits pr\u00e9cis. La revue de Gassner consacr\u00e9e aux greffes et sutures structurelles en rhinoplastie fonctionnelle et esth\u00e9tique d\u00e9crit ces greffons comme des outils centraux de la chirurgie moderne du nez, utilis\u00e9s aussi bien pour la forme que pour la respiration (Gassner, Structural grafts and suture techniques in functional and aesthetic rhinoplasty, GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 2011<\/a>).<\/p>\n Chaque greffon porte un nom qui d\u00e9crit sa position ou sa fonction. Les conna\u00eetre aide \u00e0 comprendre pourquoi le chirurgien parle de quantit\u00e9 de cartilage avant m\u00eame de parler d’esth\u00e9tique.<\/p>\n Certains greffons doivent \u00eatre droits et rigides, d’autres plut\u00f4t souples et courbes. Cette exigence m\u00e9canique d\u00e9termine largement la source la plus adapt\u00e9e.<\/p>\n Dans une premi\u00e8re rhinoplastie avec une cloison saine, la question est souvent simple : le septum fournit de quoi faire quelques baguettes et petites pi\u00e8ces. Elle devient centrale dans quatre situations : une reprise apr\u00e8s une ou plusieurs rhinoplasties, un nez qui doit \u00eatre augment\u00e9 plut\u00f4t que r\u00e9duit, un nez affaiss\u00e9 ou d\u00e9form\u00e9 apr\u00e8s un traumatisme, et un nez dont la cloison a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 op\u00e9r\u00e9e ou est de petite taille. Dans ces cas, le chirurgien doit anticiper o\u00f9 il prendra le cartilage manquant, et c’est l\u00e0 que l’oreille et la c\u00f4te entrent dans la discussion.<\/p>\n Le septum est la premi\u00e8re source parce qu’il se trouve dans le champ op\u00e9ratoire, qu’il fournit un cartilage droit et assez solide, et que son pr\u00e9l\u00e8vement ne laisse aucune cicatrice visible suppl\u00e9mentaire. La revue de Gassner le qualifie d’autogreffe la plus fr\u00e9quemment utilis\u00e9e en rhinoplastie, notamment pour les greffons droits comme les spreader grafts.<\/p>\n La cloison nasale s\u00e9pare les deux fosses nasales. Sa partie avant est cartilagineuse, sa partie arri\u00e8re osseuse. Lors d’une rhinoplastie, le chirurgien d\u00e9colle la muqueuse qui recouvre le cartilage, pr\u00e9l\u00e8ve la portion centrale dont il a besoin, puis remet la muqueuse en place. Le pr\u00e9l\u00e8vement se fait par la m\u00eame voie d’abord que le reste de l’intervention, sans incision suppl\u00e9mentaire visible.<\/p>\n Le chirurgien conserve toujours une armature en forme de L le long du dos et de la base du nez, d’une largeur g\u00e9n\u00e9ralement d’environ un centim\u00e8tre selon les habitudes de chaque \u00e9quipe. Cette armature supporte le nez. Si elle est trop amincie ou fragilis\u00e9e, le dos peut s’affaisser, ce que l’on appelle une ensellure. C’est ce qui limite la quantit\u00e9 de cartilage disponible : on ne pr\u00e9l\u00e8ve que la partie centrale, et sa taille varie beaucoup d’une personne \u00e0 l’autre.<\/p>\n Ils sont peu fr\u00e9quents mais doivent \u00eatre connus : h\u00e9matome de la cloison (une collection de sang entre la muqueuse et ce qui reste du cartilage), perforation de la cloison si la muqueuse est d\u00e9chir\u00e9e des deux c\u00f4t\u00e9s au m\u00eame endroit, et affaissement du dos si l’armature en L est insuffisante. Un h\u00e9matome de cloison se manifeste par une obstruction nasale qui s’aggrave, une douleur et une sensation de gonflement \u00e0 l’int\u00e9rieur du nez ; il doit faire contacter l’\u00e9quipe sans attendre, car il peut endommager le cartilage restant. Ces risques font partie de l’information pr\u00e9op\u00e9ratoire, au m\u00eame titre que ceux de la rhinoplastie elle-m\u00eame.<\/p>\n On utilise le cartilage de l’oreille quand le septum est insuffisant ou absent, surtout pour remodeler la pointe, les ailes du nez ou combler de petites irr\u00e9gularit\u00e9s. La revue de Gassner le pr\u00e9sente comme la premi\u00e8re alternative pour un nez d\u00e9pourvu de cartilage septal, avec une faible morbidit\u00e9, un volume de greffe relativement important et une bonne r\u00e9sistance \u00e0 la r\u00e9sorption.<\/p>\n Le cartilage est pr\u00e9lev\u00e9 dans la conque, le creux en forme de coquille situ\u00e9 \u00e0 l’entr\u00e9e du conduit auditif. Ce creux n’a pas de r\u00f4le essentiel dans la tenue du relief de l’oreille, \u00e0 condition de pr\u00e9server les reliefs qui l’entourent, en particulier l’anth\u00e9lix (le pli en relief devant le bord de l’oreille). Le chirurgien peut pr\u00e9lever une seule oreille ou, pour de grands besoins, les deux.<\/p>\n Deux voies sont possibles : par l’arri\u00e8re de l’oreille, dans le sillon qui la s\u00e9pare du cr\u00e2ne, ou par l’avant, juste \u00e0 l’int\u00e9rieur du rebord de la conque. Dans les deux cas, la cicatrice est plac\u00e9e dans un pli naturel et devient en g\u00e9n\u00e9ral discr\u00e8te. Apr\u00e8s le pr\u00e9l\u00e8vement, la peau est recoll\u00e9e au plan profond, souvent \u00e0 l’aide d’un pansement compressif ou de points matelass\u00e9s qui \u00e9vitent qu’un h\u00e9matome ne se forme. Ce pansement est retir\u00e9 lors d’une consultation de contr\u00f4le, \u00e0 la date fix\u00e9e par le chirurgien.<\/p>\n Le cartilage de conque est naturellement courbe et \u00e9lastique. Cette courbure en fait un bon mat\u00e9riau pour reconstituer les cartilages de la pointe, qui sont eux-m\u00eames courbes, ou pour soutenir un bord de narine. Elle le rend en revanche moins adapt\u00e9 aux greffons qui doivent \u00eatre parfaitement droits et rigides, comme une longue extension septale ou un rehaussement important du dos. La revue de Gassner note aussi sa tendance \u00e0 se calcifier avec l’\u00e2ge et le fait que seule une partie de la conque, la cymba, est relativement plate. Certains chirurgiens associent plusieurs fragments ou utilisent un support r\u00e9sorbable pour le redresser.<\/p>\n Les complications les plus d\u00e9crites sont l’h\u00e9matome de l’oreille, qui doit \u00eatre \u00e9vacu\u00e9 rapidement pour \u00e9viter une d\u00e9formation, une diminution temporaire de la sensibilit\u00e9 de la conque, et plus rarement une cicatrice \u00e9paisse ou une ch\u00e9lo\u00efde chez les personnes qui y sont pr\u00e9dispos\u00e9es. Un changement de forme de l’oreille est possible si le pr\u00e9l\u00e8vement est tr\u00e8s \u00e9tendu ou si les reliefs de soutien sont fragilis\u00e9s, mais il reste g\u00e9n\u00e9ralement limit\u00e9 quand les r\u00e8gles de pr\u00e9l\u00e8vement sont respect\u00e9es. Si vous avez d\u00e9j\u00e0 eu des ch\u00e9lo\u00efdes, signalez-le : notre article sur la pr\u00e9vention des cicatrices ch\u00e9lo\u00efdes<\/a> explique pourquoi ce terrain compte pour tout site donneur.<\/p>\n Une oreille qui gonfle, devient tendue et douloureuse dans les jours qui suivent, ou dont le pansement devient inconfortable, doit faire contacter l’\u00e9quipe. Une douleur croissante avec rougeur et chaleur peut \u00e9voquer une infection du cartilage, rare mais \u00e0 traiter rapidement.<\/p>\n Le cartilage costal est n\u00e9cessaire quand le nez a besoin d’une grande quantit\u00e9 de cartilage solide : reconstruction d’un nez tr\u00e8s affaiss\u00e9, reprises multiples o\u00f9 le septum et les oreilles ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s, allongement ou forte projection d’un nez court, ou rehaussement important du dos. La revue de Gassner le d\u00e9crit comme le greffon de choix pour les ensellures s\u00e9v\u00e8res ou compliqu\u00e9es, avec deux limites principales : la morbidit\u00e9 du site donneur et le risque de d\u00e9formation du greffon, appel\u00e9 warping.<\/p>\n Les cartilages costaux relient l’avant des c\u00f4tes au sternum. Le chirurgien pr\u00e9l\u00e8ve en g\u00e9n\u00e9ral un segment d’une c\u00f4te basse, situ\u00e9e sous le sein chez la femme ou sous le muscle pectoral chez l’homme. Le pr\u00e9l\u00e8vement peut \u00eatre complet sur un segment ou partiel, en ne prenant qu’une partie de l’\u00e9paisseur pour pr\u00e9server la continuit\u00e9 de la c\u00f4te, selon les besoins et la technique de l’\u00e9quipe.<\/p>\n La cicatrice mesure en g\u00e9n\u00e9ral quelques centim\u00e8tres. Chez la femme, elle est souvent plac\u00e9e dans le pli sous le sein, o\u00f9 elle est cach\u00e9e par un soutien-gorge ou un maillot ; chez l’homme, elle se situe sur la paroi thoracique, au-dessus de la c\u00f4te choisie. Comme toute cicatrice, elle peut rester fine ou s’\u00e9paissir, et sa qualit\u00e9 d\u00e9pend en partie du terrain cicatriciel de chacun. Une cicatrice \u00e9paisse peut faire l’objet de soins ou d’une reprise \u00e0 distance.<\/p>\n Beaucoup de patients d\u00e9crivent le site costal comme plus douloureux que le nez lui-m\u00eame pendant les premiers jours, notamment en respirant profond\u00e9ment, en toussant, en riant ou en se levant du lit. Cette g\u00eane diminue progressivement en quelques jours \u00e0 quelques semaines. Le chirurgien prescrit des antalgiques adapt\u00e9s et pr\u00e9cise quand reprendre les efforts, le port de charges et le sport. Une douleur persistante au site donneur est d\u00e9crite chez une minorit\u00e9 de patients.<\/p>\n La c\u00f4te est situ\u00e9e juste au-dessus de la pl\u00e8vre, la membrane qui entoure le poumon. Si elle est bless\u00e9e pendant le pr\u00e9l\u00e8vement, de l’air peut s’introduire entre le poumon et la paroi : c’est un pneumothorax. Le chirurgien v\u00e9rifie en fin de pr\u00e9l\u00e8vement l’\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 de la pl\u00e8vre et r\u00e9pare imm\u00e9diatement une petite br\u00e8che si elle survient. La m\u00e9ta-analyse de Liyanage et ses coll\u00e8gues, portant sur pr\u00e8s de deux mille patients ayant re\u00e7u du cartilage costal autologue pour rehausser le dos du nez, rapporte 6 pneumothorax sur 1 941 patients, soit 0,31 %, et une cicatrice hypertrophique au site donneur chez 0,77 % d’entre eux (Liyanage et al., Autologous vs Irradiated Homologous Costal Cartilage Grafts for Dorsal Augmentation Rhinoplasty, Aesthet Surg J Open Forum, 2024<\/a>). Les auteurs soulignent que les \u00e9tudes incluses sont surtout r\u00e9trospectives et que le niveau de preuve reste faible.<\/p>\n Un essoufflement inhabituel, une douleur thoracique qui augmente ou une g\u00eane respiratoire apr\u00e8s l’op\u00e9ration doivent faire pr\u00e9venir l’\u00e9quipe ou un service d’urgence sans d\u00e9lai.<\/p>\n Le cartilage costal a tendance \u00e0 se courber apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 taill\u00e9, parce que les tensions internes du cartilage se lib\u00e8rent de fa\u00e7on in\u00e9gale. Un greffon de dos qui se tord peut donner, dans les semaines ou les mois suivants, un nez d\u00e9vi\u00e9 ou une irr\u00e9gularit\u00e9. Pour limiter ce risque, les chirurgiens prennent la partie centrale du cartilage, taillent les pi\u00e8ces de fa\u00e7on sym\u00e9trique, laissent parfois reposer le cartilage avant de le placer pour observer sa d\u00e9formation, ou utilisent du cartilage coup\u00e9 en d\u00e9s. Dans la m\u00e9ta-analyse de Liyanage, le warping \u00e9tait rapport\u00e9 chez 4,95 % des patients avec cartilage costal autologue. Une revue syst\u00e9matique sur les reconstructions du dos du nez publi\u00e9e dans le Brazilian Journal of Otorhinolaryngology rappelle elle aussi que le cartilage costal peut se r\u00e9sorber ou se d\u00e9former apr\u00e8s l’intervention (Hudise, Aldhabaan et Aldosari, Complications of the nasal dorsum reconstruction using autologous or alloplastic grafts, Braz J Otorhinolaryngol, 2020<\/a>).<\/p>\n Avec l’\u00e2ge, le cartilage costal se calcifie progressivement, \u00e0 un rythme variable d’une personne \u00e0 l’autre. Un cartilage tr\u00e8s calcifi\u00e9 est plus difficile \u00e0 tailler et plus cassant. Certains chirurgiens demandent alors une imagerie pr\u00e9alable pour \u00e9valuer la qualit\u00e9 du cartilage, ou orientent vers une autre option. Ce point se discute au cas par cas.<\/p>\n Les trois sources se distinguent par la quantit\u00e9 disponible, la forme et la solidit\u00e9 du cartilage, la cicatrice laiss\u00e9e et les risques propres au site donneur. Le tableau ci-dessous r\u00e9sume ces diff\u00e9rences de fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rale ; il ne remplace pas l’avis du chirurgien sur votre cas.<\/p>\n\n
Pourquoi a-t-on besoin d’une greffe de cartilage pendant une rhinoplastie ?<\/h2>\n
Les principaux greffons et leur r\u00f4le<\/h3>\n
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Quand la question de la source se pose-t-elle vraiment ?<\/h3>\n
Le septum : pourquoi est-ce la premi\u00e8re source de cartilage ?<\/h2>\n
Ce que l’on ne peut pas pr\u00e9lever<\/h3>\n
Les avantages du septum<\/h3>\n
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Les limites du septum<\/h3>\n
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Les risques propres au pr\u00e9l\u00e8vement septal<\/h3>\n
Le cartilage de l’oreille : dans quels cas l’utilise-t-on ?<\/h2>\n
Comment se passe le pr\u00e9l\u00e8vement<\/h3>\n
Ce que le cartilage d’oreille fait bien et moins bien<\/h3>\n
Les risques au niveau de l’oreille<\/h3>\n
Le cartilage costal : pour quelles rhinoplasties est-il n\u00e9cessaire ?<\/h2>\n
La cicatrice thoracique<\/h3>\n
La douleur et la r\u00e9cup\u00e9ration du site costal<\/h3>\n
Le risque de pneumothorax<\/h3>\n
Le warping : la d\u00e9formation du greffon costal<\/h3>\n
L’\u00e2ge et la calcification des c\u00f4tes<\/h3>\n
Comment les trois sources se comparent-elles ?<\/h2>\n