Apr\u00e8s une mastectomie pr\u00e9ventive, une reconstruction est presque toujours possible, et le choix entre implant, expandeur ou tissus personnels d\u00e9pend surtout du type de mastectomie, de votre morphologie et de vos projets de vie. Pour une femme porteuse d’une mutation BRCA sans cancer d\u00e9clar\u00e9, la mastectomie pr\u00e9ventive avec reconstruction se planifie en g\u00e9n\u00e9ral \u00e0 froid, souvent en un seul temps op\u00e9ratoire et sans radioth\u00e9rapie, ce qui ouvre davantage d’options qu’apr\u00e8s un traitement de cancer. La d\u00e9cision d’op\u00e9rer, elle, appartient d’abord \u00e0 l’\u00e9quipe d’oncog\u00e9n\u00e9tique, avant toute discussion de technique.<\/p>\n
\u00c0 retenir<\/strong><\/p>\n Une mastectomie pr\u00e9ventive, appel\u00e9e aussi mastectomie prophylactique ou de r\u00e9duction de risque, est propos\u00e9e parce que certaines mutations g\u00e9n\u00e9tiques augmentent tr\u00e8s fortement le risque de d\u00e9velopper un cancer du sein au cours de la vie. Retirer la glande mammaire avant l’apparition d’un cancer r\u00e9duit ce risque de mani\u00e8re importante.<\/p>\n Les g\u00e8nes BRCA1 et BRCA2 participent normalement \u00e0 la r\u00e9paration de l’ADN. Lorsqu’une variation pathog\u00e8ne de l’un de ces g\u00e8nes est transmise, les cellules du sein et de l’ovaire r\u00e9parent moins bien certaines l\u00e9sions, et le risque de cancer augmente nettement par rapport \u00e0 la population g\u00e9n\u00e9rale. D’autres g\u00e8nes peuvent \u00eatre en cause, comme TP53 ou PTEN, et certaines femmes sans mutation identifi\u00e9e pr\u00e9sentent aussi un risque tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 en raison de leur histoire familiale ou d’une irradiation du thorax dans leur jeunesse. Le National Cancer Institute am\u00e9ricain cite ces situations parmi celles o\u00f9 une mastectomie de r\u00e9duction de risque peut \u00eatre discut\u00e9e (National Cancer Institute, Surgery to Reduce the Risk of Breast Cancer<\/a>).<\/p>\n Selon ce m\u00eame document, chez les femmes porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2, la mastectomie bilat\u00e9rale r\u00e9duit le risque de cancer du sein d’au moins 95 %, et jusqu’\u00e0 90 % chez les femmes ayant une forte histoire familiale. L’intervention n’est pas efficace \u00e0 100 %, car il est impossible de retirer chaque cellule mammaire : une fine couche de tissu peut persister sous la peau, sous l’ar\u00e9ole ou vers l’aisselle. Cette nuance compte pour la reconstruction, car elle explique pourquoi un suivi reste n\u00e9cessaire m\u00eame avec des seins reconstruits.<\/p>\n La mastectomie pr\u00e9ventive n’est pas un geste de confort. Elle se discute dans le cadre d’une consultation d’oncog\u00e9n\u00e9tique, apr\u00e8s confirmation de la mutation par un laboratoire sp\u00e9cialis\u00e9 et analyse de l’histoire familiale. Le m\u00e9decin oncog\u00e9n\u00e9ticien pr\u00e9sente les options : surveillance renforc\u00e9e par imagerie, chirurgie de r\u00e9duction de risque, \u00e9ventuellement traitements m\u00e9dicamenteux dans certaines situations, et organise souvent une r\u00e9flexion pluridisciplinaire associant chirurgien du sein, chirurgien plasticien, radiologue et psychologue. Les recommandations, l’\u00e2ge \u00e0 partir duquel la chirurgie est discut\u00e9e et le calendrier varient selon le g\u00e8ne en cause, le pays et votre histoire personnelle : seule votre \u00e9quipe peut les adapter \u00e0 votre situation.<\/p>\n La question de la reconstruction arrive donc dans un second temps, une fois que la d\u00e9cision de mastectomie a m\u00fbri. Beaucoup de femmes disent pourtant que conna\u00eetre les possibilit\u00e9s de reconstruction les aide \u00e0 prendre leur d\u00e9cision : savoir \u00e0 quoi pourrait ressembler leur poitrine apr\u00e8s l’intervention rend le choix plus concret et moins angoissant. Les deux r\u00e9flexions avancent souvent en parall\u00e8le, sans que l’une ne doive pr\u00e9cipiter l’autre.<\/p>\n Une femme porteuse d’une mutation BRCA peut aussi choisir de ne pas \u00eatre op\u00e9r\u00e9e et de b\u00e9n\u00e9ficier d’une surveillance renforc\u00e9e. Le National Cancer Institute d\u00e9crit cette surveillance comme associant, de fa\u00e7on typique, une mammographie et une IRM annuelles d\u00e9cal\u00e9es dans l’ann\u00e9e, ainsi qu’un examen clinique r\u00e9gulier. La surveillance ne r\u00e9duit pas le risque de survenue d’un cancer, mais vise \u00e0 le d\u00e9tecter t\u00f4t. Le choix entre surveillance et chirurgie est personnel, peut \u00e9voluer avec l’\u00e2ge, la maternit\u00e9 ou l’exp\u00e9rience d’un proche, et aucune option n’est impos\u00e9e. Cet article part du principe que la d\u00e9cision de mastectomie pr\u00e9ventive a \u00e9t\u00e9 prise ou est s\u00e9rieusement envisag\u00e9e, et se concentre sur ce qui vient ensuite : la reconstruction.<\/p>\n La reconstruction apr\u00e8s une mastectomie pr\u00e9ventive se pratique dans des conditions en g\u00e9n\u00e9ral plus favorables qu’apr\u00e8s un cancer : pas de radioth\u00e9rapie, pas de chimioth\u00e9rapie en cours, un calendrier choisi et une peau saine. Ces diff\u00e9rences ouvrent des options, mais n’\u00e9liminent ni les risques chirurgicaux ni les limites du r\u00e9sultat.<\/p>\n Apr\u00e8s un cancer du sein, la reconstruction doit composer avec le traitement oncologique. La radioth\u00e9rapie modifie durablement la peau et les tissus, ce qui complique la pose d’implants et oriente parfois vers les tissus personnels ; ce sujet fait l’objet d’un article d\u00e9di\u00e9 sur l’impact de la radioth\u00e9rapie sur la reconstruction<\/a>. La chimioth\u00e9rapie peut retarder l’intervention ou fragiliser la cicatrisation. Enfin, l’ablation porte souvent sur un seul sein, ce qui pose la question de la sym\u00e9trie avec le sein restant.<\/p>\n Dans un contexte pr\u00e9ventif, la situation est diff\u00e9rente sur plusieurs points :<\/p>\n M\u00eame sans cancer connu, la glande retir\u00e9e est toujours analys\u00e9e au microscope. Il arrive, rarement, que cette analyse d\u00e9couvre une l\u00e9sion qui n’\u00e9tait pas visible \u00e0 l’imagerie. Dans ce cas, l’\u00e9quipe oncologique r\u00e9\u00e9value la situation et peut proposer des examens ou des traitements compl\u00e9mentaires. C’est une raison suppl\u00e9mentaire pour que le bilan d’imagerie soit r\u00e9cent et complet avant l’intervention, et pour que la mastectomie soit r\u00e9alis\u00e9e dans un cadre o\u00f9 ce type de d\u00e9couverte peut \u00eatre pris en charge par une \u00e9quipe de s\u00e9nologie.<\/p>\n Une reconstruction, m\u00eame r\u00e9ussie, ne redonne pas un sein naturel. La sensibilit\u00e9 est le plus souvent diminu\u00e9e, parfois fortement, car les nerfs sont sectionn\u00e9s lors de la mastectomie ; le National Cancer Institute rappelle que la plupart des femmes gardent une part d’engourdissement, m\u00eame si une sensibilit\u00e9 partielle peut revenir avec le temps. Le sein reconstruit ne peut pas allaiter. Son aspect, sa consistance et son \u00e9volution dans le temps d\u00e9pendent de la technique. Conna\u00eetre ces limites \u00e0 l’avance permet de comparer les options en toute lucidit\u00e9.<\/p>\n Le type de mastectomie d\u00e9termine la quantit\u00e9 de peau conserv\u00e9e et le sort de l’ar\u00e9ole et du mamelon, et donc les possibilit\u00e9s de reconstruction. Plus l’\u00e9tui cutan\u00e9 est pr\u00e9serv\u00e9, plus la reconstruction imm\u00e9diate est simple et le r\u00e9sultat naturel, sous r\u00e9serve d’une bonne vascularisation de cette peau.<\/p>\n La mastectomie totale retire la glande, l’ar\u00e9ole et le mamelon. Elle laisse une cicatrice plus longue, horizontale ou oblique selon la technique, et un \u00e9tui cutan\u00e9 plus r\u00e9duit. Selon le National Cancer Institute, elle apporte une r\u00e9duction de risque l\u00e9g\u00e8rement sup\u00e9rieure \u00e0 la conservation du mamelon, puisqu’elle retire le tissu situ\u00e9 sous l’ar\u00e9ole. Elle supprime en revanche la sensibilit\u00e9 du mamelon. La reconstruction reste possible, imm\u00e9diatement ou dans un second temps, et l’ar\u00e9ole et le mamelon peuvent \u00eatre recr\u00e9\u00e9s ensuite par un geste chirurgical ou un tatouage, comme le d\u00e9taille l’article sur la reconstruction du mamelon et de l’ar\u00e9ole<\/a>.<\/p>\n Dans la mastectomie dite \u00e0 conservation cutan\u00e9e, le chirurgien retire la glande ainsi que l’ar\u00e9ole et le mamelon par une incision limit\u00e9e autour de l’ar\u00e9ole, en gardant la quasi-totalit\u00e9 de la peau du sein. L’\u00e9tui ainsi pr\u00e9serv\u00e9 peut \u00eatre rempli imm\u00e9diatement par un implant, un expandeur ou un lambeau, ce qui donne une forme plus naturelle et des cicatrices plus courtes. Le mamelon est reconstruit plus tard si vous le souhaitez.<\/p>\n La mastectomie avec conservation de la plaque ar\u00e9olo-mamelonnaire garde la peau, l’ar\u00e9ole et le mamelon, et retire la glande en dessous par une incision plac\u00e9e par exemple dans le sillon sous le sein ou sur le c\u00f4t\u00e9. Pour beaucoup de femmes en situation pr\u00e9ventive, c’est l’option la plus souhait\u00e9e, car elle pr\u00e9serve l’apparence du sein. Le National Cancer Institute souligne qu’elle permet un aspect plus naturel apr\u00e8s reconstruction, au prix d’une r\u00e9duction de risque un peu moins compl\u00e8te.<\/p>\n Elle n’est pas possible pour toutes. Les seins volumineux ou tr\u00e8s tombants exposent \u00e0 un risque plus \u00e9lev\u00e9 de souffrance de l’ar\u00e9ole ou de la peau, car la vascularisation de cette fine couche cutan\u00e9e devient fragile une fois la glande retir\u00e9e. Le tabac, certaines cicatrices ant\u00e9rieures et un indice de masse corporelle \u00e9lev\u00e9 augmentent aussi ce risque. Le mamelon conserv\u00e9 est le plus souvent peu ou pas sensible, et sa position sur le sein reconstruit n’est pas toujours parfaitement ma\u00eetrisable. Dans certains cas, le chirurgien propose une r\u00e9duction ou un lifting pr\u00e9alable, r\u00e9alis\u00e9 quelques mois avant la mastectomie, pour remonter l’ar\u00e9ole et r\u00e9duire l’\u00e9tui cutan\u00e9 : c’est une strat\u00e9gie en deux temps qui allonge le parcours, mais peut rendre la conservation du mamelon envisageable.<\/p>\n\n
Pourquoi propose-t-on une mastectomie pr\u00e9ventive aux porteuses d’une mutation BRCA ?<\/h2>\n
Une d\u00e9cision encadr\u00e9e, jamais une simple demande esth\u00e9tique<\/h3>\n
Les alternatives \u00e0 la chirurgie<\/h3>\n
Qu’est-ce qui change pour la reconstruction quand il n’y a pas de cancer ?<\/h2>\n
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Une analyse syst\u00e9matique du tissu retir\u00e9<\/h3>\n
Un r\u00e9sultat qui n’est pas un sein \u00ab refait \u00e0 l’identique \u00bb<\/h3>\n
Quels types de mastectomie pr\u00e9ventive existent et que changent-ils pour la reconstruction ?<\/h2>\n
La mastectomie totale avec ablation de l’ar\u00e9ole et du mamelon<\/h3>\n
La mastectomie avec conservation de l’\u00e9tui cutan\u00e9<\/h3>\n
La mastectomie avec conservation de l’ar\u00e9ole et du mamelon<\/h3>\n