Un ptosis de la paupi\u00e8re est un abaissement du bord libre de la paupi\u00e8re sup\u00e9rieure, li\u00e9 le plus souvent \u00e0 une faiblesse ou \u00e0 un rel\u00e2chement du muscle releveur, alors que l’exc\u00e8s de peau (dermatochalasis) est un surplus cutan\u00e9 qui retombe en pli sur une paupi\u00e8re dont le bord reste \u00e0 sa place. Pour faire la diff\u00e9rence, le sp\u00e9cialiste regarde o\u00f9 se situe le bord de la paupi\u00e8re par rapport \u00e0 la pupille, mesure la force du muscle releveur et soul\u00e8ve la peau pour voir ce qu’elle cache. Le diagnostic compte, car on ne traite pas un ptosis comme un exc\u00e8s de peau : la chirurgie n’est pas la m\u00eame.<\/p>\n
\u00c0 retenir<\/strong><\/p>\n Le ptosis, ou bl\u00e9pharoptosis, d\u00e9signe une paupi\u00e8re sup\u00e9rieure dont le bord libre, la ligne o\u00f9 poussent les cils, descend plus bas que la normale sur l’\u0153il. Selon l’American Academy of Ophthalmology<\/a>, il peut \u00eatre discret ou assez marqu\u00e9 pour couvrir la pupille et g\u00eaner la vision.<\/p>\n La paupi\u00e8re sup\u00e9rieure est soulev\u00e9e principalement par le muscle releveur de la paupi\u00e8re sup\u00e9rieure. Ce muscle prend naissance au fond de l’orbite et se prolonge vers l’avant par une lame fibreuse, l’apon\u00e9vrose, qui s’attache sur le tarse, la petite armature rigide de la paupi\u00e8re. Un second muscle plus petit, le muscle de M\u00fcller, participe aussi \u00e0 l’ouverture de l’\u0153il et r\u00e9agit au tonus nerveux sympathique, ce qui explique qu’une paupi\u00e8re puisse para\u00eetre un peu plus basse quand on est fatigu\u00e9.<\/p>\n Quand cette cha\u00eene fonctionne bien, la paupi\u00e8re s’ouvre \u00e0 une hauteur qui d\u00e9couvre le haut de l’iris sans masquer la pupille. Quand un maillon faiblit, la paupi\u00e8re reste plus basse, m\u00eame si la peau qui la recouvre est parfaitement normale.<\/p>\n Chez l’adulte, la forme de loin la plus courante est le ptosis dit apon\u00e9vrotique ou involutif. L’American Academy of Ophthalmology le d\u00e9crit comme la cons\u00e9quence d’un \u00e9tirement ou d’une d\u00e9sinsertion du muscle releveur par rapport \u00e0 la paupi\u00e8re, avec pour causes fr\u00e9quentes le vieillissement et les traumatismes ; il peut aussi suivre certaines chirurgies de l’\u0153il. Le muscle lui-m\u00eame garde en g\u00e9n\u00e9ral une bonne force, mais la transmission vers la paupi\u00e8re est moins efficace.<\/p>\n D’autres formes existent et sont plus rares :<\/p>\n Ces formes rares justifient que tout ptosis soit examin\u00e9 par un m\u00e9decin avant d’\u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme un simple effet de l’\u00e2ge.<\/p>\n On parle parfois de \u00ab pseudo-ptosis \u00bb lorsque l’\u0153il para\u00eet plus ferm\u00e9 sans que le bord de la paupi\u00e8re soit r\u00e9ellement abaiss\u00e9. L’exc\u00e8s de peau en est l’exemple le plus courant : le pli cutan\u00e9 retombe et masque le bord libre, donnant l’impression d’une paupi\u00e8re basse. Une chute du sourcil, un \u0153il plus petit ou plus enfonc\u00e9 dans l’orbite, ou encore une paupi\u00e8re oppos\u00e9e trop ouverte peuvent aussi tromper l’observateur.<\/p>\n La dermatochalasis est un exc\u00e8s de peau l\u00e2che et redondante sur les paupi\u00e8res, le plus souvent li\u00e9 au vieillissement de la r\u00e9gion de l’\u0153il. D’apr\u00e8s l’article de r\u00e9f\u00e9rence d’EyeWiki, l’encyclop\u00e9die de l’American Academy of Ophthalmology<\/a>, elle pr\u00e9domine sur les paupi\u00e8res sup\u00e9rieures, s’associe souvent \u00e0 une saillie de la graisse de l’orbite et parfois \u00e0 un ptosis, et la g\u00e9n\u00e9tique en est le principal facteur favorisant.<\/p>\n Avec le temps, la peau des paupi\u00e8res, d\u00e9j\u00e0 la plus fine du corps, perd de son \u00e9lasticit\u00e9. Le surplus forme un pli qui descend vers les cils, parfois jusqu’\u00e0 les recouvrir, en particulier du c\u00f4t\u00e9 ext\u00e9rieur de l’\u0153il. On parle volontiers de \u00ab paupi\u00e8re tombante \u00bb ou de \u00ab regard fatigu\u00e9 \u00bb. Mais si l’on soul\u00e8ve d\u00e9licatement ce pli avec le doigt, on d\u00e9couvre en g\u00e9n\u00e9ral un bord de paupi\u00e8re situ\u00e9 \u00e0 une hauteur normale : le muscle releveur fait son travail, la peau est simplement trop abondante.<\/p>\n La m\u00eame source d\u00e9crit plusieurs sympt\u00f4mes possibles : sensation de lourdeur ou de fatigue autour des yeux, douleur du sourcil \u00e0 force de le contracter, g\u00eane de la vision p\u00e9riph\u00e9rique par le pli qui retombe sur le c\u00f4t\u00e9, cils d\u00e9vi\u00e9s vers l’\u0153il, et parfois irritation de la peau humide prise dans le pli. La part fonctionnelle de cette g\u00eane, notamment sur le champ de vision, est trait\u00e9e en d\u00e9tail dans notre article sur les paupi\u00e8res tombantes et la g\u00eane du champ visuel<\/a>.<\/p>\n Une partie de la peau qui encombre la paupi\u00e8re vient parfois d’en haut : lorsque le sourcil descend avec l’\u00e2ge, il pousse la peau de la paupi\u00e8re vers le bas. EyeWiki insiste sur l’examen de la position et de la forme des sourcils pour distinguer une vraie dermatochalasis d’une fausse. Retirer de la peau de paupi\u00e8re sans tenir compte d’un sourcil bas peut rapprocher encore le sourcil de l’\u0153il et alourdir le regard ; dans certains cas, le chirurgien propose plut\u00f4t de traiter le sourcil, seul ou en compl\u00e9ment.<\/p>\n Le miroir donne des indices, pas un diagnostic. Le signe le plus parlant est la position du bord de la paupi\u00e8re, celui qui porte les cils, par rapport \u00e0 la pupille et \u00e0 l’iris, une fois la peau en exc\u00e8s soulev\u00e9e.<\/p>\n Regardez droit devant vous dans un miroir, la t\u00eate bien droite et le front d\u00e9tendu. Avec le bout d’un doigt propre, relevez doucement la peau situ\u00e9e sous le sourcil, sans tirer sur la paupi\u00e8re. Observez alors le bord libre :<\/p>\n Ce test a ses limites. En relevant la peau, on soul\u00e8ve parfois aussi le sourcil et la paupi\u00e8re ; \u00e0 l’inverse, on peut contracter le front sans s’en rendre compte, ce qui ouvre l’\u0153il artificiellement. Il oriente une discussion avec le m\u00e9decin, il ne la remplace pas.<\/p>\n Le pli de la paupi\u00e8re sup\u00e9rieure, ce sillon horizontal qui s\u00e9pare la partie mobile de la partie fixe, donne une autre piste. Dans le ptosis apon\u00e9vrotique, ce pli est souvent plus haut que d’habitude, voire mal d\u00e9fini, car l’apon\u00e9vrose qui le cr\u00e9e s’est d\u00e9tendue ou d\u00e9sins\u00e9r\u00e9e. Dans la dermatochalasis pure, le pli existe mais il est cach\u00e9 par la peau qui retombe. Un pli asym\u00e9trique entre les deux yeux est un indice que l’American Academy of Ophthalmology mentionne parmi les signes de ptosis.<\/p>\n Beaucoup de personnes qui ont un ptosis ou un exc\u00e8s de peau marqu\u00e9 compensent en levant les sourcils toute la journ\u00e9e. R\u00e9sultat : rides horizontales du front plus creus\u00e9es, sensation de tension en fin de journ\u00e9e, parfois maux de t\u00eate. Ce r\u00e9flexe existe dans les deux situations, il ne permet donc pas de les distinguer, mais il explique pourquoi certains patients d\u00e9couvrent leur paupi\u00e8re basse en photo, au moment o\u00f9 leur front est rel\u00e2ch\u00e9.<\/p>\n Comparer des photos prises \u00e0 dix ou vingt ans d’intervalle aide \u00e0 dater le ph\u00e9nom\u00e8ne. Un exc\u00e8s de peau s’installe en g\u00e9n\u00e9ral progressivement. Un ptosis apon\u00e9vrotique aussi, mais une paupi\u00e8re qui a chang\u00e9 de hauteur en quelques semaines ou quelques jours n’entre pas dans ce cadre et doit faire consulter rapidement, comme nous le verrons plus bas.<\/p>\n La consultation repose sur un examen clinique m\u00e9thodique, sans appareil compliqu\u00e9, men\u00e9 par un ophtalmologiste, un chirurgien oculoplasticien ou un chirurgien plasticien form\u00e9 \u00e0 la chirurgie des paupi\u00e8res. Quelques mesures suffisent le plus souvent \u00e0 trancher.<\/p>\n Le praticien \u00e9claire l’\u0153il avec une petite lampe tenue face au patient, qui regarde droit devant. Un reflet lumineux appara\u00eet au centre de la corn\u00e9e. On mesure ensuite la distance verticale entre ce reflet et le bord libre de la paupi\u00e8re sup\u00e9rieure. Les sp\u00e9cialistes l’appellent MRD1, de l’anglais margin reflex distance<\/em>. Plus cette distance est faible, plus la paupi\u00e8re est basse ; si elle est nulle ou n\u00e9gative, la paupi\u00e8re arrive au niveau du centre de la pupille ou la d\u00e9passe. Cette mesure se fait en maintenant la peau en exc\u00e8s \u00e9cart\u00e9e, de fa\u00e7on \u00e0 juger la position r\u00e9elle du bord.<\/p>\n Le praticien bloque le sourcil avec le pouce pour neutraliser l’action du front, demande de regarder vers le bas puis le plus haut possible, et mesure la course du bord de la paupi\u00e8re entre ces deux positions. Cette course refl\u00e8te la force du muscle releveur. Dans le ptosis apon\u00e9vrotique de l’adulte, elle reste habituellement bonne ; dans certains ptosis cong\u00e9nitaux ou musculaires, elle est faible. Ce chiffre oriente directement le choix de la technique chirurgicale.<\/p>\n La hauteur du pli palp\u00e9bral est mesur\u00e9e \u00e0 partir du bord des cils. La position des sourcils est not\u00e9e au repos, front d\u00e9tendu. L’article d’EyeWiki consacr\u00e9 \u00e0 la bl\u00e9pharoplastie sup\u00e9rieure<\/a> recommande pr\u00e9cis\u00e9ment, avant ce geste, de rechercher un ptosis associ\u00e9 (fente palp\u00e9brale, distances entre reflet et bord libre, fonction du releveur, hauteur du pli) et d’\u00e9valuer la position du sourcil, car une chute importante du sourcil peut justifier un geste sp\u00e9cifique.<\/p>\n Avant toute chirurgie des paupi\u00e8res, le m\u00e9decin v\u00e9rifie l’\u00e9tat de la corn\u00e9e et du film lacrymal, recherche une s\u00e9cheresse oculaire, observe la fermeture compl\u00e8te des paupi\u00e8res et la tenue de la paupi\u00e8re inf\u00e9rieure. Une paupi\u00e8re que l’on rel\u00e8ve ferme parfois un peu moins bien apr\u00e8s l’intervention ; si l’\u0153il est d\u00e9j\u00e0 sec, la marge de man\u0153uvre est plus \u00e9troite.<\/p>\n\n
Qu’est-ce qu’un ptosis de la paupi\u00e8re, exactement ?<\/h2>\n
Le r\u00f4le du muscle releveur<\/h3>\n
Les grandes familles de ptosis chez l’adulte<\/h3>\n
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Ce que le ptosis n’est pas<\/h3>\n
Qu’appelle-t-on dermatochalasis ou exc\u00e8s de peau des paupi\u00e8res ?<\/h2>\n
Une affaire de peau, pas de muscle<\/h3>\n
Les signes associ\u00e9s<\/h3>\n
La fausse dermatochalasis li\u00e9e au sourcil<\/h3>\n
Comment reconna\u00eetre un ptosis d’un exc\u00e8s de peau en se regardant dans le miroir ?<\/h2>\n
Le test du doigt, avec ses limites<\/h3>\n
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Le pli de la paupi\u00e8re<\/h3>\n
Le front qui travaille<\/h3>\n
Les photos anciennes<\/h3>\n
Quels examens le sp\u00e9cialiste r\u00e9alise-t-il pour faire la diff\u00e9rence ?<\/h2>\n
La distance entre le reflet corn\u00e9en et le bord de la paupi\u00e8re<\/h3>\n
La fonction du muscle releveur<\/h3>\n
La hauteur du pli et la position des sourcils<\/h3>\n
La surface de l’\u0153il et les larmes<\/h3>\n
Les examens compl\u00e9mentaires possibles<\/h3>\n
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Tableau comparatif : ptosis ou exc\u00e8s de peau<\/h3>\n