Oui, il est souvent possible de poser une dent provisoire fixe le jour m\u00eame ou dans les jours qui suivent la pose d’un implant : c’est ce qu’on appelle la mise en charge imm\u00e9diate, ou restauration imm\u00e9diate lorsque la dent ne touche pas les dents oppos\u00e9es. Elle n’est cependant envisageable que si l’implant est tr\u00e8s stable d\u00e8s sa pose, si l’os et la gencive s’y pr\u00eatent et si le patient respecte des consignes strictes d’alimentation. La couronne d\u00e9finitive, elle, reste pos\u00e9e apr\u00e8s la cicatrisation osseuse.<\/p>\n
\u00c0 retenir<\/strong><\/p>\n La mise en charge imm\u00e9diate d\u00e9signe la pose d’une dent provisoire fix\u00e9e sur l’implant peu apr\u00e8s son insertion, g\u00e9n\u00e9ralement le jour m\u00eame ou dans la semaine, avant que l’os ne se soit soud\u00e9 \u00e0 l’implant. Elle s’oppose \u00e0 la mise en charge diff\u00e9r\u00e9e, dite conventionnelle, o\u00f9 l’implant reste sans dent pendant la cicatrisation.<\/p>\n Le mot \u00ab charge \u00bb fait r\u00e9f\u00e9rence aux forces qui s’exercent sur l’implant, notamment lors de la mastication. Dans le protocole conventionnel, on laisse l’implant cicatriser \u00e0 l’abri de ces forces. Dans la mise en charge imm\u00e9diate, on accepte qu’une proth\u00e8se soit fix\u00e9e dessus d\u00e8s le d\u00e9part, en limitant les contraintes qu’elle re\u00e7oit.<\/p>\n Les chercheurs utilisent des cat\u00e9gories pr\u00e9cises. La revue Cochrane consacr\u00e9e aux d\u00e9lais de mise en charge parle de mise en charge imm\u00e9diate lorsqu’elle intervient dans la semaine suivant la pose, pr\u00e9coce entre une semaine et deux mois, et conventionnelle au-del\u00e0 de deux mois. Elle rappelle que, dans le protocole conventionnel, les implants sont laiss\u00e9s sans charge pendant trois \u00e0 huit mois pour permettre l’ost\u00e9oint\u00e9gration (Esposito et al., Cochrane, 2013<\/a>). Les seuils exacts varient l\u00e9g\u00e8rement selon les soci\u00e9t\u00e9s savantes et les publications, mais la logique reste la m\u00eame.<\/p>\n Il existe une nuance importante. Lorsque la dent provisoire est r\u00e9gl\u00e9e pour ne pas toucher les dents oppos\u00e9es, ni en fermant la bouche ni lors des mouvements de la m\u00e2choire, on parle de restauration imm\u00e9diate ou de mise en charge non occlusale. C’est la r\u00e8gle pour un implant unitaire : la dent est l\u00e0 pour l’esth\u00e9tique et le confort, pas pour mastiquer. Lorsque la proth\u00e8se participe pleinement \u00e0 la mastication, on parle de mise en charge occlusale. Cela concerne surtout les proth\u00e8ses compl\u00e8tes fix\u00e9es sur plusieurs implants reli\u00e9s entre eux, qui se r\u00e9partissent les forces.<\/p>\n On confond souvent poser l’implant le jour de l’extraction et poser la dent le jour de la pose de l’implant. Ce sont deux d\u00e9cisions distinctes. L’implantation imm\u00e9diate concerne le moment o\u00f9 l’implant est pos\u00e9 par rapport \u00e0 l’extraction ; la mise en charge imm\u00e9diate concerne le moment o\u00f9 une dent est fix\u00e9e sur l’implant. Les deux peuvent \u00eatre combin\u00e9es, ce qui permet de sortir du cabinet avec une dent fixe le jour m\u00eame de l’extraction, mais elles peuvent aussi \u00eatre dissoci\u00e9es. Une revue syst\u00e9matique a d’ailleurs analys\u00e9 s\u00e9par\u00e9ment chaque combinaison de moment de pose et de moment de mise en charge chez les patients partiellement \u00e9dent\u00e9s (Gallucci et al., 2018<\/a>).<\/p>\n Apr\u00e8s la pose de l’implant, le praticien v\u00e9rifie sa stabilit\u00e9, puis fixe un pilier provisoire et une dent provisoire en r\u00e9sine, pr\u00e9par\u00e9e \u00e0 l’avance ou r\u00e9alis\u00e9e sur place. Il r\u00e8gle ensuite cette dent pour qu’elle subisse le moins de contraintes possible.<\/p>\n Si, au moment de la pose, l’implant ne pr\u00e9sente pas la stabilit\u00e9 requise, le praticien renonce \u00e0 fixer la dent provisoire sur l’implant. Il le laisse cicatriser \u00e0 l’abri des forces, avec une vis de cicatrisation ou sous la gencive, et propose une autre solution provisoire. Ce changement de programme ne signifie pas que l’implant est rat\u00e9 : il signifie qu’il a besoin d’une cicatrisation prot\u00e9g\u00e9e. Il est important d’accepter cette possibilit\u00e9 d\u00e8s la consultation, car aucun praticien ne peut garantir \u00e0 l’avance une mise en charge imm\u00e9diate.<\/p>\n Les suites sont en g\u00e9n\u00e9ral comparables \u00e0 celles d’une pose classique : g\u00eane et gonflement les premiers jours, qui diminuent progressivement. Les facteurs qui influencent la douleur, comme une greffe associ\u00e9e ou une intervention longue, sont d\u00e9taill\u00e9s dans notre article sur la douleur lors de la pose d’un implant<\/a>.<\/p>\n La mise en charge imm\u00e9diate demande la r\u00e9union de plusieurs conditions : un implant tr\u00e8s stable d\u00e8s sa pose, un os de qualit\u00e9 et de volume suffisants, l’absence d’infection aigu\u00eb, une occlusion ma\u00eetrisable et un patient capable de respecter les consignes. Si l’une d’elles manque, la mise en charge diff\u00e9r\u00e9e est souvent plus prudente.<\/p>\n C’est le crit\u00e8re central. Juste apr\u00e8s la pose, l’implant tient dans l’os par un effet m\u00e9canique, avant que l’os ne se soude \u00e0 sa surface. Dans les semaines qui suivent, cet ancrage m\u00e9canique diminue pendant que l’ancrage biologique se met en place. Si l’implant subit des micro-mouvements trop importants pendant cette p\u00e9riode, l’os peut former un tissu fibreux au lieu de se souder, et l’implant \u00e9choue. Une stabilit\u00e9 primaire \u00e9lev\u00e9e, combin\u00e9e \u00e0 une proth\u00e8se qui limite les forces, r\u00e9duit ce risque. Le praticien en juge pendant l’intervention, selon des crit\u00e8res propres \u00e0 son syst\u00e8me d’implants et \u00e0 son exp\u00e9rience.<\/p>\n Un os dense et suffisamment \u00e9pais et haut permet un meilleur ancrage. \u00c0 l’arri\u00e8re de la m\u00e2choire sup\u00e9rieure, l’os est souvent plus spongieux, ce qui rend la stabilit\u00e9 plus difficile \u00e0 obtenir. Lorsqu’une greffe importante est n\u00e9cessaire, notamment en deux temps, la mise en charge imm\u00e9diate n’est g\u00e9n\u00e9ralement pas envisag\u00e9e. Les techniques de reconstruction sont d\u00e9crites dans notre article sur la greffe osseuse dentaire<\/a>.<\/p>\n Une infection aigu\u00eb \u00e0 l’endroit de la dent \u00e0 extraire, une maladie des gencives non trait\u00e9e ou une gencive tr\u00e8s fine augmentent le risque de complications et de r\u00e9cession de la gencive. Dans la zone du sourire, de nombreux praticiens consid\u00e8rent qu’une paroi osseuse vestibulaire intacte et une gencive \u00e9paisse font partie des conditions favorables \u00e0 une dent provisoire pos\u00e9e imm\u00e9diatement.<\/p>\n Un patient qui serre ou grince fortement des dents, en particulier la nuit, exerce des forces importantes et difficilement contr\u00f4lables sur une dent provisoire. Une occlusion tr\u00e8s serr\u00e9e, o\u00f9 il est impossible de d\u00e9gager la dent provisoire des contacts, pose le m\u00eame probl\u00e8me. Ces situations font souvent pr\u00e9f\u00e9rer une mise en charge diff\u00e9r\u00e9e, ou imposent des pr\u00e9cautions particuli\u00e8res comme une goutti\u00e8re.<\/p>\n Un diab\u00e8te mal \u00e9quilibr\u00e9, certains traitements agissant sur l’os ou l’immunit\u00e9, et le tabagisme ralentissent la cicatrisation et augmentent le risque d’\u00e9chec. Ils n’excluent pas syst\u00e9matiquement la mise en charge imm\u00e9diate, mais p\u00e8sent dans la balance. Le praticien en tient compte au m\u00eame titre que les crit\u00e8res locaux.<\/p>\n La mise en charge imm\u00e9diate suppose une discipline r\u00e9elle pendant les semaines de cicatrisation : ne pas mordre sur la dent provisoire, suivre une alimentation molle, maintenir une hygi\u00e8ne soigneuse. Un patient qui ne peut pas s’engager \u00e0 respecter ces consignes, par exemple en raison de son mode de vie, n’est pas un bon candidat.<\/p>\n Les revues de la litt\u00e9rature disponibles n’ont pas mis en \u00e9vidence de diff\u00e9rence cliniquement importante de taux d’\u00e9chec entre mise en charge imm\u00e9diate et conventionnelle, chez des patients s\u00e9lectionn\u00e9s. Elles soulignent toutefois que ces r\u00e9sultats concernent des situations favorables et que la qualit\u00e9 des preuves reste limit\u00e9e sur certains points.<\/p>\n La revue Cochrane a inclus 26 essais randomis\u00e9s, totalisant plus d’un millier de patients et environ deux mille implants. Le taux moyen d’\u00e9chec des implants y \u00e9tait faible, autour de 2,5 %. En comparant mise en charge imm\u00e9diate et conventionnelle, les auteurs n’ont pas trouv\u00e9 de diff\u00e9rence d\u00e9montr\u00e9e pour l’\u00e9chec des proth\u00e8ses ou des implants au cours de la premi\u00e8re ann\u00e9e. Leur conclusion g\u00e9n\u00e9rale est qu’il n’existe pas de preuve convaincante d’une diff\u00e9rence cliniquement importante selon le d\u00e9lai de mise en charge, tout en appelant \u00e0 des essais mieux con\u00e7us (Esposito et al., Cochrane, 2013<\/a>). Il faut garder \u00e0 l’esprit que ces essais portaient sur des patients s\u00e9lectionn\u00e9s, souvent avec une bonne stabilit\u00e9 initiale.<\/p>\n La revue de Gallucci et ses coll\u00e8gues a analys\u00e9 les r\u00e9sultats selon la combinaison entre moment de pose et moment de mise en charge. Les taux de survie cumul\u00e9s pond\u00e9r\u00e9s \u00e9taient \u00e9lev\u00e9s pour toutes les combinaisons \u00e9tudi\u00e9es, de l’ordre de 96 \u00e0 100 % selon les cat\u00e9gories. Les auteurs ont toutefois class\u00e9 les protocoles selon leur niveau de validation : les protocoles avec mise en charge conventionnelle et la mise en charge pr\u00e9coce apr\u00e8s pose diff\u00e9r\u00e9e \u00e9taient consid\u00e9r\u00e9s comme scientifiquement et cliniquement valid\u00e9s, alors que l’implantation imm\u00e9diate avec mise en charge imm\u00e9diate \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9e comme cliniquement document\u00e9e. Ils notaient aussi que le protocole de mise en charge semble influencer le r\u00e9sultat de l’implantation imm\u00e9diate (Gallucci et al., 2018<\/a>).<\/p>\n Un groupe de travail de l’International Team for Implantology s’est pench\u00e9 en 2023 sur les dents uniques manquantes \u00e0 l’avant de la m\u00e2choire sup\u00e9rieure. Sa conclusion est que la pose imm\u00e9diate de l’implant associ\u00e9e \u00e0 une mise en charge imm\u00e9diate, lorsqu’elle est r\u00e9alis\u00e9e dans des conditions favorables, est consid\u00e9r\u00e9e comme pr\u00e9visible et associ\u00e9e \u00e0 des taux de survie \u00e9lev\u00e9s et \u00e0 des r\u00e9sultats esth\u00e9tiques. Le m\u00eame texte pr\u00e9cise que des complications chirurgicales, techniques et biologiques peuvent survenir (Morton et al., consensus ITI, 2023<\/a>). La cl\u00e9 de lecture est donc la notion de conditions favorables : la technique n’est pas adapt\u00e9e \u00e0 tous.<\/p>\n Ce tableau r\u00e9sume les grandes diff\u00e9rences entre les trois approches. Il s’agit de tendances g\u00e9n\u00e9rales ; le protocole retenu d\u00e9pend de votre situation et de l’avis du praticien.<\/p>\n\n
Qu’appelle-t-on mise en charge imm\u00e9diate d’un implant ?<\/h2>\n
Imm\u00e9diate, pr\u00e9coce, conventionnelle : les d\u00e9finitions<\/h3>\n
Restauration imm\u00e9diate ou mise en charge occlusale<\/h3>\n
Implantation imm\u00e9diate et mise en charge imm\u00e9diate : deux notions diff\u00e9rentes<\/h3>\n
Comment se d\u00e9roule la pose d’une dent provisoire le jour de l’implant ?<\/h2>\n
Les \u00e9tapes de la s\u00e9ance<\/h3>\n
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Ce qui se passe si la stabilit\u00e9 est insuffisante<\/h3>\n
Les suites de l’intervention<\/h3>\n
\u00c0 quelles conditions la mise en charge imm\u00e9diate est-elle possible ?<\/h2>\n
La stabilit\u00e9 primaire<\/h3>\n
La quantit\u00e9 et la qualit\u00e9 de l’os<\/h3>\n
L’absence d’infection et l’\u00e9tat de la gencive<\/h3>\n
L’occlusion et le grincement des dents<\/h3>\n
La sant\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale et le tabac<\/h3>\n
L’implication du patient<\/h3>\n
Check-list des conditions habituellement recherch\u00e9es<\/h3>\n
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Mise en charge imm\u00e9diate ou diff\u00e9r\u00e9e : que disent les \u00e9tudes ?<\/h2>\n
La revue Cochrane<\/h3>\n
La revue sur les combinaisons de protocoles<\/h3>\n
Le consensus pour les dents de devant<\/h3>\n
Ce que l’on peut en retenir<\/h3>\n
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Tableau comparatif des protocoles de mise en charge<\/h2>\n