La bl\u00e9pharoplastie sup\u00e9rieure traite la paupi\u00e8re du haut, le plus souvent un exc\u00e8s de peau qui alourdit le regard, tandis que la bl\u00e9pharoplastie inf\u00e9rieure traite la paupi\u00e8re du bas, surtout les poches graisseuses et le rel\u00e2chement sous l’\u0153il. Les deux interventions sont diff\u00e9rentes par leurs indications, leurs voies d’abord et leur convalescence, mais elles peuvent tout \u00e0 fait \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es au cours de la m\u00eame op\u00e9ration, ce que l’on appelle une bl\u00e9pharoplastie des quatre paupi\u00e8res.<\/p>\n
\u00c0 retenir<\/strong><\/p>\n La diff\u00e9rence tient d’abord \u00e0 la zone trait\u00e9e et au probl\u00e8me \u00e0 corriger : en haut, on retire le plus souvent de la peau en exc\u00e8s ; en bas, on traite surtout la graisse qui forme les poches et la tenue de la paupi\u00e8re. Les deux gestes partagent le m\u00eame nom, mais ils ne r\u00e9pondent pas \u00e0 la m\u00eame plainte et n’ob\u00e9issent pas aux m\u00eames contraintes anatomiques.<\/p>\n La paupi\u00e8re sup\u00e9rieure est une structure mobile : elle s’ouvre et se ferme des milliers de fois par jour gr\u00e2ce au muscle releveur, et sa peau est l’une des plus fines du corps. Avec l’\u00e2ge, cette peau se rel\u00e2che et vient recouvrir le pli palp\u00e9bral, parfois jusqu’\u00e0 toucher les cils. Le regard para\u00eet alors fatigu\u00e9, triste ou \u00ab lourd \u00bb, et le maquillage devient difficile. Chez certaines personnes, l’exc\u00e8s cutan\u00e9 est tel qu’il g\u00eane la vision lat\u00e9rale en fin de journ\u00e9e.<\/p>\n La paupi\u00e8re inf\u00e9rieure, elle, bouge peu. Elle sert surtout de soutien au globe oculaire et participe \u00e0 l’\u00e9coulement des larmes. Ce qui la transforme avec le temps, c’est plut\u00f4t la saillie des poches graisseuses situ\u00e9es derri\u00e8re la paroi musculaire, la perte de tonicit\u00e9 du tendon qui la maintient tendue, et l’apparition d’un creux \u00e0 la jonction avec la joue. La plainte typique n’est donc pas \u00ab j’ai trop de peau \u00bb, mais \u00ab j’ai des poches \u00bb ou \u00ab j’ai l’air \u00e9puis\u00e9 m\u00eame apr\u00e8s une nuit de sommeil \u00bb.<\/p>\n La Soci\u00e9t\u00e9 am\u00e9ricaine des chirurgiens plasticiens (ASPS) r\u00e9sume bien ce double champ d’action : l’intervention peut traiter la peau rel\u00e2ch\u00e9e de la paupi\u00e8re sup\u00e9rieure, les d\u00e9p\u00f4ts graisseux, les poches sous les yeux et l’affaissement de la paupi\u00e8re inf\u00e9rieure<\/a>, sur les paupi\u00e8res du haut, du bas ou les deux.<\/p>\n Pour comprendre la diff\u00e9rence, il faut se repr\u00e9senter la paupi\u00e8re comme un empilement de couches : la peau, le muscle orbiculaire qui permet de fermer l’\u0153il, une cloison fibreuse (le septum) qui retient la graisse orbitaire, puis le tarse, une petite lame rigide qui donne sa forme au bord de la paupi\u00e8re. En haut, le muscle releveur s’ins\u00e8re sur ce tarse et dessine le pli. En bas, il n’existe pas de muscle releveur \u00e9quivalent, et la paupi\u00e8re tient surtout gr\u00e2ce aux tendons fix\u00e9s aux coins de l’\u0153il, appel\u00e9s canthus.<\/p>\n Cette diff\u00e9rence explique pourquoi l’on peut retirer de la peau en haut avec une marge de s\u00e9curit\u00e9 assez confortable, alors qu’en bas, chaque millim\u00e8tre de peau enlev\u00e9 peut tirer la paupi\u00e8re vers le bas. Le chirurgien raisonne donc de fa\u00e7on tr\u00e8s diff\u00e9rente selon l’\u00e9tage qu’il op\u00e8re.<\/p>\n En haut, l’objectif est de redonner de la place au pli de la paupi\u00e8re, d’all\u00e9ger le regard et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de d\u00e9gager le champ visuel. En bas, l’objectif est d’effacer ou d’att\u00e9nuer les poches, de lisser la transition entre la paupi\u00e8re et la joue, et de pr\u00e9server, voire d’am\u00e9liorer, la tenue du bord de la paupi\u00e8re. Ce sont deux objectifs compl\u00e9mentaires, ce qui explique que beaucoup de patients se posent la question de les associer.<\/p>\n La bl\u00e9pharoplastie sup\u00e9rieure est indiqu\u00e9e lorsqu’un exc\u00e8s de peau, souvent associ\u00e9 \u00e0 une petite hernie graisseuse vers l’angle interne de l’\u0153il, alourdit la paupi\u00e8re mobile. Elle convient particuli\u00e8rement aux personnes dont le sourcil reste bien positionn\u00e9 et dont le muscle releveur fonctionne normalement.<\/p>\n Le profil le plus fr\u00e9quent est celui d’une personne de 40 \u00e0 65 ans qui constate que son pli dispara\u00eet sous un repli de peau, que son fard \u00e0 paupi\u00e8res s’efface en quelques heures ou qu’elle para\u00eet fatigu\u00e9e sur les photos. Mais l’indication existe aussi plus t\u00f4t chez des personnes qui ont une pr\u00e9disposition familiale \u00e0 des paupi\u00e8res lourdes, ou plus tard, chez des patients \u00e2g\u00e9s dont le champ visuel sup\u00e9rieur est r\u00e9duit.<\/p>\n Une paupi\u00e8re qui para\u00eet tombante ne rel\u00e8ve pas toujours d’une bl\u00e9pharoplastie. Deux situations doivent \u00eatre distingu\u00e9es lors de la consultation. La premi\u00e8re est la chute du sourcil : lorsque la queue du sourcil descend avec l’\u00e2ge, elle pousse la peau vers la paupi\u00e8re. Retirer de la peau de la paupi\u00e8re sans traiter le sourcil peut alors abaisser encore le sourcil et donner un r\u00e9sultat d\u00e9cevant. L’article sur les solutions pour remonter des sourcils tombants<\/a> pr\u00e9sente les options adapt\u00e9es \u00e0 ce cas.<\/p>\n La seconde situation est le ptosis, c’est-\u00e0-dire la chute du bord de la paupi\u00e8re elle-m\u00eame, li\u00e9e \u00e0 un rel\u00e2chement du muscle releveur. Dans ce cas, le bord libre de la paupi\u00e8re couvre une partie de la pupille, et c’est le muscle qu’il faut retendre, pas seulement la peau. Le sujet est d\u00e9taill\u00e9 dans l’article consacr\u00e9 \u00e0 la chirurgie de la chute des paupi\u00e8res<\/a>. Les deux probl\u00e8mes peuvent coexister, et le chirurgien les recherche syst\u00e9matiquement.<\/p>\n La bl\u00e9pharoplastie inf\u00e9rieure est indiqu\u00e9e lorsque des poches graisseuses visibles sous les yeux, parfois associ\u00e9es \u00e0 un rel\u00e2chement de la peau ou \u00e0 un creux sous la paupi\u00e8re, donnent un air fatigu\u00e9 persistant. Elle s’adresse \u00e0 des patients plus jeunes qu’on ne le pense, car les poches sont souvent h\u00e9r\u00e9ditaires et apparaissent parfois d\u00e8s la trentaine.<\/p>\n Les poches sous les yeux correspondent le plus souvent \u00e0 la graisse orbitaire qui fait saillie \u00e0 travers une cloison fibreuse devenue moins r\u00e9sistante. Elles ne disparaissent ni avec le sommeil, ni avec les cr\u00e8mes, et s’accentuent parfois le matin. Leurs diff\u00e9rentes causes sont expliqu\u00e9es dans l’article sur la chirurgie esth\u00e9tique pour \u00e9liminer les poches sous les yeux<\/a>, qui d\u00e9taille aussi l’apport de la chirurgie face aux solutions non chirurgicales.<\/p>\n Une bl\u00e9pharoplastie inf\u00e9rieure ne traite pas une coloration brune ou bleut\u00e9e de la peau, ni les rides de la patte d’oie situ\u00e9es sur le c\u00f4t\u00e9 de l’\u0153il, ni les \u00ab festons \u00bb de la pommette, ces renflements situ\u00e9s plus bas, sur l’os de la joue. La question des cernes est suffisamment fr\u00e9quente pour m\u00e9riter un article d\u00e9di\u00e9 : ce que la bl\u00e9pharoplastie corrige pour les cernes<\/a> et ce qui n\u00e9cessite d’autres traitements.<\/p>\n En haut, la technique est relativement standardis\u00e9e : une incision dans le pli, l’ablation d’un fuseau de peau, parfois d’une fine bande de muscle et d’un peu de graisse. En bas, plusieurs voies d’abord coexistent et le choix d\u00e9pend de ce qu’il faut corriger : graisse seule, graisse et peau, ou graisse, peau et tenue de la paupi\u00e8re.<\/p>\n Le chirurgien dessine au pr\u00e9alable, patient assis, le fuseau de peau \u00e0 retirer. La limite inf\u00e9rieure du dessin suit le pli naturel ; la limite sup\u00e9rieure est calcul\u00e9e pour laisser suffisamment de peau afin que l’\u0153il se ferme sans tension. Selon l’ASPS, l’incision est plac\u00e9e dans le pli naturel de la paupi\u00e8re<\/a>, ce qui permet de retirer ou de repositionner la graisse, de resserrer le muscle et d’enlever l’exc\u00e8s de peau.<\/p>\n La graisse n’est pas syst\u00e9matiquement retir\u00e9e. La tendance actuelle est plut\u00f4t \u00e0 la prudence : on enl\u00e8ve surtout la petite poche interne, pr\u00e8s du nez, et l’on pr\u00e9serve la graisse centrale pour \u00e9viter un aspect creus\u00e9 avec les ann\u00e9es. La fermeture se fait par un surjet tr\u00e8s fin, retir\u00e9 en g\u00e9n\u00e9ral au bout de cinq \u00e0 sept jours.<\/p>\n La voie conjonctivale, dite aussi transconjonctivale, passe par l’int\u00e9rieur de la paupi\u00e8re, sur la muqueuse rose qui tapisse sa face interne. Elle ne laisse donc aucune cicatrice visible. Elle permet d’enlever ou de redistribuer la graisse des poches, mais pas de retirer de la peau. L’ASPS la d\u00e9crit comme une alternative qui permet de traiter la graisse sans retirer de peau. Elle convient bien aux patients plut\u00f4t jeunes, qui ont des poches mais une peau encore tonique.<\/p>\n La voie sous-ciliaire consiste \u00e0 inciser la peau \u00e0 un ou deux millim\u00e8tres sous la ligne des cils, en prolongeant l\u00e9g\u00e8rement l’incision vers l’ext\u00e9rieur, dans un pli de la patte d’oie. Elle donne acc\u00e8s \u00e0 la graisse, au muscle et \u00e0 la peau, et permet de traiter un exc\u00e8s cutan\u00e9 plus important. C’est aussi la voie qui expose le plus au risque de modification de la forme de l’\u0153il si la paupi\u00e8re n’est pas soutenue correctement, ce qui justifie une \u00e9valuation pr\u00e9cise du tonus palp\u00e9bral avant l’intervention.<\/p>\n Plusieurs gestes peuvent compl\u00e9ter une bl\u00e9pharoplastie inf\u00e9rieure :<\/p>\n Pour une vue d’ensemble des techniques et de leur incidence sur le budget, l’article sur les techniques et tarifs de la bl\u00e9pharoplastie<\/a> fait le point sans entrer ici dans les chiffres.<\/p>\n Le tableau ci-dessous r\u00e9sume les principales diff\u00e9rences entre les deux interventions. Les dur\u00e9es sont indicatives et varient selon le patient, la technique et le chirurgien.<\/p>\n\n
Qu’est-ce qui distingue une bl\u00e9pharoplastie sup\u00e9rieure d’une bl\u00e9pharoplastie inf\u00e9rieure ?<\/h2>\n
Deux paupi\u00e8res, deux anatomies<\/h3>\n
Deux plaintes, deux objectifs<\/h3>\n
Dans quels cas une bl\u00e9pharoplastie sup\u00e9rieure est-elle indiqu\u00e9e ?<\/h2>\n
Les signes qui orientent vers la paupi\u00e8re sup\u00e9rieure<\/h3>\n
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Ce que la bl\u00e9pharoplastie sup\u00e9rieure ne corrige pas<\/h3>\n
Dans quels cas une bl\u00e9pharoplastie inf\u00e9rieure est-elle indiqu\u00e9e ?<\/h2>\n
Les signes qui orientent vers la paupi\u00e8re inf\u00e9rieure<\/h3>\n
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Ce que la bl\u00e9pharoplastie inf\u00e9rieure ne corrige pas<\/h3>\n
Quelles techniques chirurgicales pour chaque paupi\u00e8re ?<\/h2>\n
Bl\u00e9pharoplastie sup\u00e9rieure : l’incision dans le pli<\/h3>\n
Bl\u00e9pharoplastie inf\u00e9rieure par voie conjonctivale<\/h3>\n
Bl\u00e9pharoplastie inf\u00e9rieure par voie sous-ciliaire<\/h3>\n
Les gestes compl\u00e9mentaires en bas<\/h3>\n
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Comparatif : bl\u00e9pharoplastie sup\u00e9rieure et inf\u00e9rieure en un coup d’\u0153il<\/h2>\n